資料３ たたき台（連携ルール）：退院支援分科会［］ 情報共有ツール作業部会 | 函館市

入退院支援の手引 ～ 台～作成への意見 対応方針 い

．変更箇所等 前回分科会の意見

○全メン 総意

⇒ 福岡 ， の良い 取 い 。

○福島メン

退院の時 け く入院 時，在宅 い 時の情報共有 大 。 間 ８時間以内等の期間制限 ，縛 感 あ の 削除 い。

⇒入院時 の流 掲載。期間制限 繋 文言 削除 け早く 等 変更。

○高橋メン ：道南訪看連協

看取 関 詳 く出 い の 良い。

け や，病院 の連携 関 詳 く載 い 。

療 護の連携サ 含 方 良いの 。 水澤メン 様の意見

メ あ

⇒ け 看取 関 一部抜粋 掲載 ， 後 う少 膨 ま い い。函館市 療 護連携サ 及び応用 その活用方法等 掲載予定。

○高橋メン ：薬剤師会

チケ 集の ケ ネ ャ の皆 へ 通所 の調剤薬局 の文言 入 ほ い。

⇒Ｐ 護サ ビ 業所 在宅･施設担当者 変更。ま ， ン ン 想定 参加者 ，在宅生活 支え 担当者 け薬局薬剤師 掲載。

○水澤メン ：看護協会

診療報酬の 数 年 一度の改定 あ 省い い。

⇒診療報酬改定 護報酬改定 見越 掲載 い 。

○高柳分科会長

多職種研修部会のメン 相互理解の ，職種紹 の欄 ほ い の意見あ 。

⇒職種紹 の 設け，各団体 の自己紹 コメン 貰い掲載予定。

資料３－１

．その他メ の 意見

○鈴木メン ：在宅ケ 研究会

の先 地 例 ま 時 ， 療者用 ケ ネ ャ 用 護 福祉系用 各職種 ま 方 良いの の意見あ 。 回先 地 例 土台 作 ， 後詳細 の 肉付け いく いう上 良いの い 思う。

⇒ 回 の各 イン 似顔絵 記号の う 物 載せ 分け予定。

○水澤メン ：看護協会

福岡市の退院時情報提供書 参考 ，共通の の中 含 参考 利用 思う。

⇒共通 函館市 療 護連携サ 情報 作業部会 作成 ，

使いう方 含 手引 掲載予定。

． 後の課題等

○療養者 Or 支援対象者⇒支援対象者 統一 ， 良い 。

○正式 称 決定。 例：函館市退院支援 多職種連携の手引 ，函館市入退院支援 多職種連携 ン ク， イ ク等々

○市民 ン いく手段。ＨＰ等。

○ 福岡＆ 古屋 ョン， ， ョン。 後統一 検討。

○ 絵 ク 検討。ワン イン イ 的 目印 い。

○ ：手引 作成 あ の意図や思い 最初の 掲載

○使い方の説明： 利用対象者：例 高齢者入退院 専門職 入退院支援の対象者：例 護保険被保険者

Ｃ Ｍ の 顔

仮称

函館市

退院支援 多職種連携 手引

~ _台~

資料３－

函館市 退院支援 多職種連携 手引

･････････････････････････････････････････････････････････

手引 使い方･･･････････････････････････････････････････････････

医療・介護連携推進 ー

☆ 基本的 多職種連携 ー･････････････････････････････････････

入院 退院 フ ー･････････････････････････････････････････

入院 退院 連携

入院直後･･･････････････････････････････････････････････････････

入院中･････････････････････････････････････････････････････････

退院前･････････････････････････････････････････････････････････

退院 ･････････････････････････････････････････････････････････

他 連携･････････････････････････････････････････････････････

関係職種 紹介･･･････････････････････････････････････････････････

函館市医療・介護連携 ー 使い方･･･････････････････････････････

め

手引 の使い方

医療・介護連携推進の めのマナー

基本的 多職種連携のマナー

互い ， 互いの立場を理解 ， い い 対応を心 ま う

職種 立場，制度，関連 法律，必要 情報 異 互い 専門性や 各職種 立場 ，思いや 理解 ， い い 対応 心 う 互い

非難 い 気持 仕事 い う 相手 失礼 い身 大

切 ー 互い 立場や役割 理解 上 ，協働 い 支援対象者

対 ー

２ 互い ，日頃 顔の見え 関係作 を心 ま う

顔 見え 関係 ，顔 見え 通 関係 日頃 チャン

あ 顔 顔 関係 作 い う う

他職種 連絡を の程度急 用件 判断 ，相手の業務の状態

を考慮 連絡 ま う

職種や立場，役割 ，忙 い時間帯や限 時間 中 仕事 い 連絡 内容 至急 う 判断 行 うえ ，急 用件 ，

対応 時間帯 確認 連絡 良い う 程度急 用件 判断 連絡 う

名前，所属等 正確 伝えま う

支援対象者 名前 間違え い う フ ネー 伝え う 確認 想 定 ，生年月日等 情報 伝え う準備 う ，担当者同士 い ，自身 所属 職種 正確 伝え う 面識 い場合 特

担当者不在時の体制を整備 ま う

緊急時 含 担当者不在時 連絡体制 事業所，及び病院 整え う 代理 職員 決定 ，連絡 体制 整え う ，体制や業務状況

，即対応 難 ，連絡 受 い場合 あ 時 ，事前 事情 説明 う 例え 留守番電話や転送電話 時 あ 等 伝達

専門用語 使わ ，わ や い言葉を使いま う

職種 専門用語 あ ，自分 職種以外 専門用語 慣 い 互い 専門用語 使わ い う 心掛 ，わ や ， ， 説明

う

つ 医師 書類を早 い ，生活のこ を含め 書 ま う

病歴 共 服薬 状況 書 良い う ，捉え い 範囲 良い 生活 含 書 介護サービ 事業所 参考 ， ー 支援

医療機関への訪問の前 ア イントメントを ま う

各医療機関や職種 ，対応可能 時間帯や忙 い時間帯 あ 医療機 関 情報 頂 訪問 場合 ，事前 イン ン 取 対応可能 時間帯 確認 う ，各病院 対応可能 時間帯 在宅医療・介 護連携 等 確認 連絡 う Ｐ○○参照

入院時 退院支援 向 のフ ー

氏名 担当者

い 誰 ⇒誰 実施 _{☆ 参考様式あ} ^{活用 ー}

入院直後 ネ ャー 及び 実施日

施設担当者 ⇒ 退院支援担当者 ^{□在宅 様子等 い 情報提供}

☆函館市医療・介護連携サ ー

☆応用 ー Ｐ○○○参照 病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ 本人・家族

□介護保険被保険者証 確認

□担当 ネ ャー 有無 確認

□入院時 ンテー ョン等 院内退院 調整部門 相談窓口 紹介

病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ ネ ャー □必要 情報提供・収集 ＴＥＬ 病棟看護師 及び

退院支援担当者 ^□各病院_{援対象者 選定} ^{ー ン ー 等 退院支 ー ン ー}

病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ 主治医

□提供 函館市医療・介護連携サ ー 情報共有

□退院予定日確認

☆函館市医療・介護連携サ ー

☆応用 ー Ｐ○○○参照 入院中 病棟看護師 及び

退院支援担当者 ^{□退院支援 向}退院支援 担当者 決定 ^院内調整

□退院支援計画書 作成 ^{退院支援計画書}

病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ 本人・家族

□退院先 意向確認

□必要時 介護保険認定申請 説明

□担当 ネ ャー 決定支援 病棟看護師 及び 必要時

退院支援担当者 ⇒ 地域包括支援 ンター

□ 必要時 担当 ネ ャー決定 _{支援 依頼}

病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ 本人・家族 ^{□在宅復帰 あ} ，家族 介護負担や不安 軽減 視点 支援

病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ ネ ャー ^□病院_{査 同行 依頼} ^{ハビ タ フ 行う家屋調} 病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ 地域包括支援 ンター ^{□サービ 導入}_{援 依頼} ^{い場合 ，必要時 支} 病棟看護師 ⇒ 本人・家族 ^{□支援対象者や家族 教育・指導}

医療処置 手技や介護方法 退院前 退院支援担当者 ⇒ 本人・家族

ネ ャー 病院 タ フ

□退院前 ンフ ン 日程調整 退院先 意向 再確認

ネ ャー ⇒ 本人・家族 病院 タ フ □面談・居宅サービ 計画書・サービ 調整

ネ ャー ⇒ 在宅生活 支え タ フ ^{□退院前 ンフ ン 日程調整} 退院支援担当者 ⇒ 本人・家族 ネ ャー

退院支援 関わ タ フ

□退院前 ンフ ン 開催 び開催 記録 共有

退 院

退院支援担当者 ⇒ 本人・家族 □退院時 書類 確認

退院支援担当者 ⇒ ネ ャー □ ン 写 提供依頼 ☆函館市医療・介護連携サ ー

☆応用 ー Ｐ○○○参照 ネ ャー ⇒ 本人・家族

介護サービ 事業者

□サービ 担当者会議

□在宅サービ 開始 ネ ャー ⇒ 退院支援担当者 □退院後 情報 報告

入院 退院ま の関わ 方

入院直後～ 早

入院時の情報提供

支援対象者 入院 際 ，支援対象者・家族 同意 得 うえ ，在宅 状況 い 速や 情報提供 う

，支援対象者や家族 対 ，病院 退院支援部門 相談窓口 知 い う 支援対象者や家族 安心

函館市医療・介護連携サ ー 病院 タ フ ネ ャー 情報共有 連携 参考様式 入院直後 ，最低限 必要項目 迅速 提供 目的 い 不足部分 ，病院訪問・電話等 や 中 補足 う

退院時 ー 連携 ，入院時 連携 始 積極的 適切 対応 い う

函館市医療・介護連携サマ ー つい

ネ ャーや施設担当者 函館市医療・介護連携サ ー 病院 提供 う

，応用 ー 等 記載・提供 関 ，各専門職 訪問看護師等 相談 上， 協力 合い ， 詳細 情報提供 う努 う

※ 函館市医療・介護連携サ ー 函館市 医療・介護連携 参考様

式 ，他 独自 様式 利用 妨 あ ，入院先医療機関

文書取扱い処理 円滑 行え う，統一 書式 利用 適切 思い

入院時情報提供の注意点

・病院 出向い 面談 望 い う ーＰ○○参照

・出向 難 ^FAX 利用 場合 ，必 送信表 ，FAX 送信先 連 絡 うえ ，個人情報 特定 い う工夫 送信 う

・提出先 病院 異 各病院 提出先 確認 上提出 う Ｐ○○参照

病院 担当ケアマネ ャーを把握 や い工夫を

・ ネ ャー ，支援対象者 介護保険証 ，医療保険証 共 携帯 う勧 ，入院 際，病院 タ フ 担当 ネ ャー 把握 や

ＣＭ

☝

ケアマネ ャー・施設担当者の イント

・支援対象者 入院 場合，可能 あ 家族等 病名，入院 い 診療科，病 棟入院日 確認 う 情報 把握 病院 問い合わ

ー 対応 期待

・ 函館市医療・介護連携サ ー 以下 サ ー いう 提出 対 象 原則 入院患者 サ ー 入院後 速や 病院 提

供 ，治療等 参考 サ ー ，支援対象者

入院 日以内 目安 病院 提供 う ，入院直後 病院 求 あ 場合 ，状況 応 提供 う努 う

・ ネ ン 行う上 支援対象者 病状や状況， ー 内容 応 必要 情報 異 情報共有 基本 面談 あ ， サ ー 情報共有 補助 ー 適宜，必要 応 情報収集 う 努 う

・ サ ー 文書 提供 前提 ， サ ー 記載

あ ，本人や家族 開示 難 い情報 会話 伝達 行う 配慮 必要

※入院時情報連携加算 算定 有無 関わ ，支援対象者 利益 考え 情報提供 望 い う

※情報提供 行う や，医療機関 情報提供 求 支援対象者 了解 得 い 旨 申 添え う

２ 入院時の情報収集

病院 タ フ ，入院後 早い段階 支援対象者 担当 ネ ャー 把握 ，情報 収集 び退院 向 体制整備 い 相談 進 重要

入院時情報提供の注意点

・在宅及び施設 入院時情報提供 い場合 ，支援対象者・家族 同意 得 ， 病院 情報提供 依頼 う

病院の イント

・ サ ー 提出先 窓口や希望 提供方法 明確 い う

・提供 情報 院内 適切 管理 ，担当医師や病棟 タ フ等院内 共有

う う

・不足 い 情報 電話連絡 補い う

- -

Nｓ の顔

ＣＭ の顔

退院支援 必要 支援対象者の選定

入院 段階 ，退院支援 必要 患者 あ う ，各病院 ー ン ー

用い 判断

退院支援 必要 高い 判断 場合 ，主治医 必要性 い 共有 ，退院予定 日 確認 う

退院支援 必要 考え 例

病状 安定 図 ，再入院 繰 返 場合

や難病 う ，進行 疾患 抱え 退院 場合 医療管理・医療処置等 継続 場合

入院前 比 ^ADL 低下 ，退院後 生活環境 再編 必要 場合

独居， 家族 同居 あ ，必要 介護 十分 受 状況 い場 合

理解力や認知能力 低下 見受 場合 支援対象者選定のタイ ン

・入院後， 早期

・病院 入院予約 段階 チ 場合

※ ， ー ン 入院時 回 ，手術後 治療 症状安

定 図 時期や治療方針変更時 状況変化 応 適時実施 大切

２ 入院中 連携

支援対象者 入院 場合，病状 う ，経過 う ，状況 知 い ネ ャーや在宅・施設担当者 い う 利用 い 在宅サービ

退院時 調整 時間 要 場合 あ ，入院中 情報 求 い場合 あ

，病院 個人情報保護 順守 ，連携 必要 情報提供 慎重 ， 要領 情報 把握 ，問い合わ 先 病院 違 情報収集 苦

慮 いう意見 あ 情報収集 行わ ，次 イ

ン 気 情報収集 う

☝病院へ情報提供を求め 前 先 支援対象者・家族 相談 ま う

困難 家族 相談 退院支援 向 動い い 病院 伝え う 病院 付 添いやインフ ー ・コン ン 時 立 会い ，支援対象者や 家族 通 病院や医師 確認 う う

ＣＭ の顔

Nｓ の顔

ケアマネ ャー・施設担当者の イント

・入院中 支援対象者 情報 病院 情報収集 場合 ， 病院 窓口 確認 う 窓口 設 い 場合 窓口 ， サ ー 提出 い 旨 伝え問い合わ う

・面会 約束 直接病棟 出向 医療 タ フ 情報収集 控え う 在宅医療・介護連携 等 掲載 い 情報 参考 面会 約束 う

・ う 目的 ，入院中 支援対象者 う 情報 聞 い 明確 う 情報 欲 い ，病院 情報提供 い あ

・病院 情報収集 場合 ，担当者 担当 ネ ャー 施設担当者 あ 証 ，支援対象者 情報提供 受 い 了解 得 い 説 明 う

・支援対象者 入退院 情報 把握 ネ ャー 施設担当者 務 ネ ャー 施設担当者 病院 情報 待 ，支援対象者 入院中 情報 ，自 情報収集 う う

※病院 全 支援対象者 医療ソー ャ ワー ーや看護師等 退院支援担当者 い い 限

病院内の退院支援担当者の決定

病院 ，退院支援 看護師，医療ソー ャ ワー ー 職種 配置 い 場 合 あ い ，支援対象者や 家族，在宅･施設担当者 わ や い相談窓口 求

入院中の窓口 担当者を決め こ 重要

２ 退院支援計画書の作成

病棟看護師，退院支援担当者 ，入院後早期 ，支援対象者 課題 抽出，目標設定， 予想 退院先，退院後 利用 予想 サービ 等 い 記載 退院支援計 画書 作成 行い

作成 計画 ，支援対象者・家族 共有 ，退院 向 ュー い 共通 理解 図

，入院 長期 場合や支援対象者・家族 状況 変化 あ 場合 ， 退 院支援計画書 見直 必要

在宅への移行準備

病院担当者 ，支援対象者 退院 あ ，支援対象者や家族 意向 確認 ，希望 場 ，必要 医療や介護サービ 等 適切 受 う体制 整え 必要 あ

際，支援対象者や家族 遠慮 ，病院担当者 提案等 受 入 い，本心 決断 い い場合 あ 留意 ， 本心 汲 取 う心

重要

介護保険 認定 有無 確認 ，必要 応 介護認定申請や ネ ャー決定 支援 函館市地域包括支援 ンター 連絡や居宅介護支援事業所

紹介 行い

， ネ ャー 新 決 場合や，入院 状態変化 あ 場合 ， 支援対象者・家族，病院 主担当者， ネ ャー 三者 今後 方針 決

打 合わ 持 ，次 段階 ，支援対象者 担当 複数 病院担当者・退 院後 生活 支え 担当者 ンフ ン 開催 ， 円滑 支援 進

退院への移行準備 い 重要 イント

・支援対象者や家族 納得 退院後 生活 移行 う支援

・支援対象者 希望 場 生活 送 う，多職種 連携

・支援対象者 状況 的確 把握 ，多職種 連携

家族 対 支援

方向性や内容 決 うえ ，支援対象者 情報 加え，家族関係や介護力，家族 意 向等 関 情報 重要 入院中 退院後 生活 見据え，支援対象者 生活 ， 家族 含 支援 う心懸 う

，家族 介護負担や不安 軽減 働 行う必要 あ 入院 中 把握 家族情報 ，退院後 生活 支え 担当者 共有 大切

支援対象者 家族への支援の イント

退院後 生活 い 具体的 イ ー う支援 重要

☝退院日の目処を早め ケアマネ ャーや施設担当者等 知 ま う

Nｓ の顔

家屋調査への同行依頼

自宅復帰 際 ，快適 生活 送 う ，家屋内 段差解消や手 設置 住宅改修や福祉用具 活用 含 住環境 整備調整 必要 場合 あ 病院 ハビ 担当者等 家屋調査 行う場合 ，担当 ネ ャー 同行 ，

ー 情報共有 う

函館市地域包括支援センターへの支援依頼

介護保険非該当 気 方や虐待 可能性 あ 等， ー サービ 利用 い状況 あ 場合 ，函館市地域包括支援 ンター 以下 包括支援 ンター 支援依頼 う

支援困難 方 場合， ネ ャー 包括支援 ンター 相談 あ

支援対象者や家族への説明・実技指導

支援対象者や家族 ，退院後 利用 医療機器 操作や医療処置 手技等 入院中 習得 必要 場合 あ

際，在宅･施設担当者 看護師等 立 会え ，退院後 医療処置等

ー ，支援対象者や家族 大 安心 ，

介護方法や ハビ い ，入院期間中 指導 実施 ，支援対象者

安心 退院

退院前

退院前 ンフ ン ，退院後 生活 課題等 い 関係者 情報共有 ， 支援 内容や方法 確認 行い 退院後 生活 不安 抱え 支援対象者 医 療や介護 関係者 顔 合わ ， 互い 現在 支援対象者 状態 共有 場面 見

安心感 持 う

退院前 ンフ ン 踏 え ，退院後 生活 支え 担当者 受 入 準備 行わ ， ，病院側 ンフ ン 情報 退院後 生活 見据え，支援 対象者や家族 医療処置等 説明や実技指導・調整 行う

☝退院前 本人や家族へ介護指導を ま う

退院 時間 ，介護指導 十分 い場合 ，病院 程度 介護 指導 い 在宅･施設担当者 情報提供 う

Nｓ の顔

病院の イント

・事前 在宅･施設担当者等 問い合わ 事項 あ 場合 ，院内 タ フ等 確認

回答 準備 う

・退院前 ンフ ン 参加者 人数 応 ，病棟 ンフ ン ー や面談室 等 場所 用意 う 個室以外 行う場合 ーン等 用い個人情報 配慮 必要 あ

・退院前 ンフ ン 参加者 本人 家族 事前 伝え ，気軽 発言 う配慮 う

ケアマネ ャー・施設担当者の イント

・退院前 ンフ ン 必要性 病院 判断 ，病院主導 進 い

同時 ンフ 後 サービ 担当者会議や契約等 行う場合 ，事前 病院担 当者 伝え 了承 得 行い う

・病院 退院前 ンフ ン 参加依頼 あ 時 ， 参加 う，事前 ンフ ン 時期 確認 う

・退院前 ンフ ン 前 事前 確認 い点や質問事項 要点 整理 い う 可能 あ 質問事項 事前 病院 伝え 望 い う

・支援対象者 退院 備え，入院中 情報収集 努 う

・診療所や病院 医師，看護師等 通常 診療・看護業務 中断 退院前 ンフ ン 参加 ，途中 退席 構わ い う， ンフ ン 前段 情報

収集 う努 う

・ ネ ャー 退院前 ンフ ン 希望 場合 ，病院 医療ソー ャ ワ ー ーや看護師等 相談 う

・ ンフ ン 前 行う ン 時 ，病院 医療ソー ャ ワー ーや看護師 等 通 ，十分 病状や今後予測 把握 上 ，退院後 生活 支援 各担当者 対 ，情報提供 う 入浴や機能訓練， ハビ テー ョン等 中止基準や禁忌事項 い ，主治医 指示 う準備 う

◎地域 民生委員，近隣者 インフ ー 支援者 在宅支援 携わ 予定 あ

，支援対象者 病状等 情報 踏 え い や，関係者間 顔合わ 今後 支援 い 有効 考え 場合 ，支援対象者・家族 同意 得

退院元病院 必要 手続 確認 ，退院前 ンフ ン 同席 い 検討 良い 考え

☝

普段訪問診療 い ， 患者 場合 訪問 医師 い

病状 落 着 退院の方向性 決定 退院前カンフ ン を実施 ま う。 Nｓ の顔

退院前カンフ ン の日程調整

退院前 ンフ ン 病院 退院支援担当者 関係者 連絡 在宅サービ 事業者 対 ，支援対象者 担当 ネ ャー 通 連絡 う ー

想定さ 参加者 …

・支援対象者 ・家族 病院担当者

・医師 ・病棟 看護師 ・退院支援看護師 ・医療ソー ャ ワー ー

・ ハビ タ フ ・薬剤師 ・栄養士 在宅生活を支え 担当者

・ 医 在宅医 ，看護師 ・ ネ ャー ・訪問看護師 ・歯科医師

・ 薬局薬剤師 ・介護サービ 事業者

・ 他 住宅改修や医療機器 ンタ ，訪問 サー 事業者等

※家族 ，事情 参加 い ー あ ，家族 キーパーソン 一般的

施設生活を支え 担当者

・施設 主治医，看護師 ・施設 ネ ャー ・相談員 ・施設看護師

・介護職員 ・ ハビ 担当者

２ 退院前カンフ ン の基本的 進め方

退院前 ンフ ン ，支援対象者 状況 応 時間程度 時間 あ う ， 分程度 目標 設定 いう方法 い 病院 あ う

関係者 負担 軽減 ，効果的 話 合い 場 ，事前準備等 整え 臨 う

☝退院前カンフ ン ，在宅･施設担当者 退院後の主治医へ声を ま

う

ネ ャー ， 全 関係者 声 う 特 ，医

療依存度 高い支援対象者 場合 訪問看護師や施設看護師等 参加 う 調整 う

Nｓ

の顔

効率的効果的 退院前カンフ ン

・退院支援 担当者 ，伝え い情報 要約や尋 い内容 箇条書 準備 行う

・参加者全員 理解 共通言語 略語や専門用語 ，使わ い 話

・効率的 行う 時間配分 留意

・退院支援担当者 ネ ャー 間 ，支援対象者 意向 家族 意向 相違

い 確認 う

退院前カンフ ン の流 出席者 紹介

入院時 主 病状・予後 い 説明 支援対象者・家族 理解 現在 日常生活 自立度 必要 支援内容

退院後 生活 対 支援対象者・家族 意向 退院後 主治医 確認

療養 方針や ハビ テー ョン 方針 薬剤管理・服薬支援

家族 医療処置 ，介護方法 指導状況及び家族 習得状況 今後 課題

療養 予防策，対応策 緊急時 体制・連絡先 確認

生活 目標 必要 サービ

在宅 場合 在宅 限界点 再入院 施設入所 検討 状況 病院担当者・生活 支え 担当者，双方 質問

在宅生活 支え タ フ 質問

※退院前 ，緊急連絡先・連絡方法・移送方法 ，支援対象者・家族・在宅･施設 担当者間 確認 ，共有

退院前カンフ ン の開催時期・開催回数 つい

退院前 ンフ ン 開催時期 ，原則的 退院前 生活 支え 担当者 支援対 象者 退院 向 受 入 準備・在宅環境整備 行う都合上，退院日 遅 約 週間前 行い う

，治療状況 在院期間 短い場合や認知症 症状 ，退院意向 強

急 退院 決 可能性 あ 一律 時期 決 ，支援対

象者 状況 応 ，早 開催 う 努 う ，出席者 日程調整や 準備 円滑 行え う，早 開催日程 関係者 伝え う う

カンフ ン の記録作成

ンフ ン 終了後 ，話 合わ 内容 い 記録 作成 ，参加者 び参

加 人，支援対象者・家族 配付 ，共有 望 い

，特 在宅療養 対応策 い ，整理 支援対象者・家 族 伝え ，支援対象者・家族 安心感 得

退院

退院時・退院後の情報共有

病院担当者 ，函館市医療・介護連携サ ー 他 ，必要 応 応用 ー や看護 サ ー 書類 ネ ャー等 渡 う 急 退院 場合や 回 ン フ ン 十分 情報収集 い場合 あ

ネ ャー ，病院 退院支援担当者 わ 場合や，退院前 ンフ ン 行 場合 ， ン 写 退院支援担当者 渡 う

，病院担当者 退院後 支援対象者 状況 気 ネ

ャー 必要 応 ，退院後 状況 い 病院担当者 情報提供 行う 心 う

再入院や緊急時対応， パイ 機能 面 ，病院担当者 生活 支え 担当者 継続的 連携 重要 退院後 病状 急変 入院 必要 場合 ， う 対応

医 在宅医 病院 医師 打 合わ ，支援対象者や家 族 安心感

☝サマ ー 介護サービ 事業所間 共有 ま う

病院 函館市医療・介護連携サ ー及び応用 ー 等 入手 場合 ， ネ ャー，訪問看護 テー ョンや 他 介護サービ 事業所間 施設入所者 場合 施設職員間 情報共有 ，支援対象者 状態 把握 や

Nｓ の顔

その他の連携

〇 つ 医師 急変時 関 指示を，あ め示 ま う

医師 緊急 要 症状や状態 あ 介護サービ 事業所 知 う ，急変時 連絡先や，対応方法 あ 示

う

〇 看取 の時 家族の揺 気持 を多職種 支えま う

在宅看取 近 家族 気持 大 揺 揺 気持 多職種 理解

，情報共有 ，支援対象者や家族 支え う 看取 時期 特 気

，密 情報共有 行い う

Ⅶ 関係職種の紹介 ～パターン ～

☆医師 訪問診療 居宅療養管理指導

☆歯科医師 訪問診療 居宅療養管理指導

☆薬剤師 訪問調剤薬局 居宅療養管理指導

☆介護支援専門員 ネ ャー

☆包括支援 ンター職員 主任 ネ 保健師 社会福祉士 ネ ャー

☆医療相談員 医療ソー ャ ワー ー

☆相談員 施設 通所

☆訪問看護師

☆訪問 ハビ ^{PT OT ST}

☆訪問介護員 ホー パー

☆介護職員

☆福祉用具専門員

☆栄養士 居宅療養管理指導

☆歯科衛生士 居宅療養管理指導

☆柔道整復師

☆鍼灸 サー 師

Ⅶ 関係職種の紹介 ～パターン２～

☆医師 訪問診療、居宅療養 管理指導

☆歯科医師 訪問診療、居宅 療養管理指導

☆薬剤師 訪問調剤薬局、居 宅療養管理指導

☆介護支援専門員 ケアマネ ャー

☆包括支援センター職員 主 任ケアマネ、保健師、社会福 祉士、ケアマネ ャー

☆医療相談員 医療ソー ャ ワーカー

☆相談員 施設、通所 ^{☆訪問看護師 ☆訪問 ハビ PT、OT、} ST

☆訪問介護員 ホームヘ パ ー

☆介護職員 ☆福祉用具専門員

☆栄養士 居宅療養管理指 導

☆歯科衛生士 居宅療養管理 指導

☆柔道整復師 ^{☆鍼灸マッサー 師}

函館市医療・介護連携ツー の使い方

☆函館市医療・介護連携サ ー

☆函館市医療・介護連携応用 ー